---

Российской Федерации (в окружную избирательную
                       комиссию  ____________________________________
                                           (наименование)
                         одномандатного избирательного округа N _____
                         ____________________________________________
                         (наименование субъекта Российской Федерации)
                         от кандидата в депутаты Государственной Думы
                           Федерального Собрания Российской Федерации
                         ____________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество)
   
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
   
       Даю согласие   выдвинувшему  меня  избирательному  объединению
   (избирательному блоку) ___________________________________________
                           (наименование избирательного объединения,
   __________________________________________________________________
                         избирательного блока)
   баллотироваться кандидатом   в   депутаты   Государственной   Думы
   Федерального  Собрания  Российской  Федерации  третьего  созыва по
   федеральному (одномандатному ) избирательному округу.
   В случае избрания депутатом Государственной Думы Федерального Собрания Российской 

Федерации обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом 

Государственной Думы сложить с себя обязанности, не совместимые со статусом депутата 

Государственной Думы, и представить в соответствующую избирательную комиссию копию 

подтверждающего это документа.

   Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению, 

избирательному блоку на включение меня в состав списков кандидатов.

   Подтверждаю также, что я не давал согласия баллотироваться по какому-либо 

одномандатному избирательному округу как кандидат, выдвинутый избирателями.

   О себе сообщаю следующие сведения.
   (Указываются сведения о кандидате, перечисленные в пункте 4 статьи 40 Федерального 

закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской 

Федерации» .)

   --------------------------------
    Указать наименование и номер одномандатного избирательного округа.
    Указывается также выборная должность на непостоянной основе в органе 

государственной власти, в органе местного самоуправления. По желанию кандидата 

указывается его принадлежность к не более чем одному зарегистрированному не позднее чем 

за один год до дня голосования общественному объединению.

   
                                                    _________________
                                                        (подпись)
                                                    _________________
                                                          (дата)